Rejestr
Zastawów	RZ–1	WNIOSEK O WPIS ZASTAWU REJESTROWEGO
DO REJESTRU ZASTAWÓW	
Rubryka 1	1. Sąd, do którego kierowany jest wniosek	2. Data wpływu (wypełnia sąd)	
		
3. Sygnatura akt (wypełnia sąd)

____._______.Ns-Rej.Za _____________/_______/_________		

4. Wnioskodawca	a) Zastawnik                                   	b) Zastawca                                    	

Rubryka 2 – ZASTAWNIK	2.A. Liczba podmiotów będących zastawnikiem		
2.1. Numer podmiotu w rubryce	2.2. Oznaczenie podmiotu	
1	a) Skarb Państwa                                 	b) Inny podmiot                                    	
2.3. Nazwa/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
	2.4. Drugi człon nazwiska złożonego

		

2.5. Pierwsze imię 	
2.6. Drugie imię	
2.7a.  Numer identyfikacyjny REGON  															2.7b. Numer PESEL  												
Miejsce zamieszkania/Siedziba i adres 	
2.8. Kraj	2.9. Miejscowość	
2.10. Gmina	2.11. Województwo	
2.12. Ulica	2.13. Nr domu	2.14. Nr lokalu	
2.15. Kod pocztowy	2.16. Poczta	
			-						
Dane i adres pełnomocnika lub adres dla doręczeń. Adres musi być adresem w Polsce.	
2.17. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika	
	
2.18. Ulica	2.19. Nr domu	2.20. Nr lokalu	
			
2.21. Miejscowość	2.22. Kod pocztowy	2.23. Poczta 	
				-						

UWAGA! Jeśli w polu 2.8. wpisano kraj inny niż Polska, w celu wpisania w rejestrze adresu dla doręczeń w Polsce podmiotu zagranicznego należy dodatkowo wypełnić załącznik RZ-1A.	

Rubryka 3 – ZASTAWCA	3.A. Liczba podmiotów będących zastawcą		
3.1. Numer podmiotu w rubryce	3.2. Oznaczenie podmiotu	
1	a) Skarb Państwa                                  	b) Inny podmiot                                    	
3.3. Nazwa/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
	3.4. Drugi człon nazwiska złożonego

		

3.5. Pierwsze imię 	
3.6. Drugie imię	
3.7a.  Numer identyfikacyjny REGON  															3.7b. Numer PESEL  												
Miejsce zamieszkania/Siedziba i adres	
3.8. Kraj	3.9. Miejscowość	
3.10. Gmina	3.11. Województwo	
3.12. Ulica	3.13. Nr domu	3.14. Nr lokalu	
3.15. Kod pocztowy	3.16. Poczta	
			-						

Dane i adres pełnomocnika lub adres dla doręczeń. Adres musi być adresem w Polsce.	
3.17. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika	
	
3.18. Ulica	3.19. Nr domu	3.20. Nr lokalu	
			
3.21. Miejscowość	3.22. Kod pocztowy	3.23. Poczta 	
				-						

UWAGA!  Jeśli w polu 3.8. wpisano kraj inny niż Polska, w celu wpisania w rejestrze adresu dla doręczeń w Polsce podmiotu zagranicznego         należy dodatkowo wypełnić załącznik RZ-1A.	

Rubryka 4 – DŁUŻNIK 	4.A. Liczba podmiotów będących dłużnikiem 		
4.1. Numer podmiotu w rubryce	4.2. Oznaczenie podmiotu	
1	a) Skarb Państwa                         	b) Inny podmiot                                   	
4.3. Nazwa/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
	4.4. Drugi człon nazwiska złożonego

		

4.5. Pierwsze imię 	
4.6. Drugie imię	
4.7a.  Numer identyfikacyjny REGON  															4.7b. Numer PESEL  												
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres	
4.8. Kraj	4.9. Miejscowość	
4.10. Gmina	4.11. Województwo	
4.12. Ulica	4.13. Nr domu	4.14. Nr lokalu	
4.15. Kod pocztowy	4.16. Poczta	
			-						
Dane i adres pełnomocnika lub adres dla doręczeń. Adres musi być adresem w Polsce.	
4.17. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika	
	
4.18. Ulica	4.19. Nr domu	4.20. Nr lokalu	
			
4.21. Miejscowość	4.22. Kod pocztowy	4.23. Poczta 	
				-						

UWAGA!  Jeśli w polu 4.8. wpisano kraj inny niż Polska, w celu wpisania w rejestrze adresu dla doręczeń w Polsce podmiotu zagranicznego należy dodatkowo wypełnić załącznik RZ-1A.	

Rubryka 5 – PRZEDMIOT ZASTAWU			
5.1. Nazwa przedmiotu zastawu według Katalogu sposobu opisu przedmiotów zastawu	5.2. Numer pozycji Katalogu	

	Dział	Nr pozycji	
Cechy  identyfikacji przedmiotu zastawu według Katalogu 			
	Nazwa cechy wg Katalogu	Cecha dla danego przedmiotu zastawu   	
5.3. Cecha A			
5.4. Cecha B			
5.5. Cecha C			
5.6. Cecha D			
5.7. Cecha E			
5.8. Cecha F			

5.9. Sposób oznakowania przedmiotu zastawu   	

	

Rubryka 6 – SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE ZASTAWU	
	
6.1. Najwyższa suma zabezpieczenia	
6.2. Wysokość kwoty																,			6.3. Oznaczenie
        waluty	
Słownie:						
						
Czy umowa zastawnicza przewiduje sposób zaspokojenia:	
6.4. zgodny z art. 22 ustawy		Tak		Nie	6.8. nie dokonuje się wpisu 	
6.5. zgodny z art. 24 ustawy		Tak		Nie	Czy umowa zastawnicza zawiera zastrzeżenia dotyczące:	
6.6. zgodny z art. 27 ust. 1 ustawy		Tak		Nie	6.9. zbycia przedmiotu zastawu		Tak		Nie	
6.7. zgodny z art. 27 ust. 3 ustawy		Tak		Nie	6.10. obciążenia przedmiotu zastawu		Tak		Nie	

Załączniki	

Załączone urzędowe formularze 	Liczba egzempla-rzy	Określenie formy dokumentu:	
		papierowa	elektroniczna	
1. Załącznik do wniosku o wpis zastawu rejestrowego do rejestru zastawów – dane o podmiotach (RZ–D)				
2. Załącznik do wniosku o wpis zastawu rejestrowego – adres dla doręczeń w Polsce podmiotu posiadającego miejsce zamieszkania (siedzibę) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej (RZ–1A)				

Inne załączniki	
1.	Umowa zastawnicza 				
2.					
3.					
4.					

Podpis wnioskodawcy	

Objaśnienia	
1) Formularz wypełnia się w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
2) W wypadku gdy po stronie zastawnika, zastawcy, dłużnika występuje spółka cywilna, we wniosku o wpis do rejestru wymienia się wszystkich wspólników tej spółki. Nazwy i innych danych spółki nie podaje się we wniosku.
3) Pole, w którym nie wpisuje się żadnych danych, przekreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie.
4) W rubryce 1:
–	w polu /1/ wskazuje się sąd, w którym składa się wniosek o wpis do rejestru;
–	w polu /4/ w zależności od tego, która ze stron umowy zastawniczej jest wnioskodawcą, zakreśla się znakiem 
„x” odpowiedni kwadrat. W wypadku gdy wniosek składają wspólnie zastawnik i zastawca, znak „x” stawia się w obu kwadratach.
5) W rubryce 2 „Zastawnik”:
–	w polu  /2.A/  wskazuje się liczbę podmiotów występujących po stronie zastawnika;
–	w polu  /2.1/ podaje się kolejny numer podmiotu występującego po stronie zastawnika. 
Jeżeli w umowie zastawniczej, po stronie zastawnika, występuje więcej niż jeden podmiot, w rubryce 2 na formularzu wniosku (RZ-1) wpisuje się dane dotyczące tylko jednego z tych podmiotów, oznaczonego w polu /2.1/ numerem 1. Dane dotyczące pozostałych podmiotów wpisuje się na załączniku o symbolu RZ-D, oznaczając te podmioty w polu pierwszym kolejnymi numerami porządkowymi (2, 3, 4, itd.);
–	w polu /2.2/ w zależności od tego, czy będący zastawnikiem podmiot występuje jako Skarb Państwa lub inny podmiot, wypełnia się odpowiedni kwadrat, oznaczony literami a, b;
–	w polu /2.3/ wpisuje się:
a)	w przypadku podmiotu innego niż osoba fizyczna – nazwę/firmę podmiotu w pełnym brzmieniu, 
b)	jeżeli jest to osoba fizyczna posługująca się pojedynczym nazwiskiem, wpisuje się to nazwisko, wykreślając pole /2.4/. Jeżeli osoba fizyczna posługuje się nazwiskiem złożonym, w polu tym wpisuje się pierwszy człon nazwiska złożonego;
–	w polu /2.4/ wpisuje się drugi człon nazwiska osoby fizycznej posługującej się nazwiskiem złożonym;
–	w polu /2.5/ wpisuje się pierwsze imię osoby fizycznej; 
–	w polu /2.6/ wpisuje się drugie imię osoby fizycznej. Jeśli osoba fizyczna nie posiada drugiego imienia, pole to należy przekreślić;
–	w polu /2.7/ osoby fizyczne wypełniają pole /2.7b/, wpisując numer PESEL nadany w powszechnym elektronicznym systemie ewidencji ludności, inne podmioty niebędące osobami fizycznymi wypełniają pole /2.7a/, wpisując właściwy numer identyfikacyjny REGON nadany w rejestrze podmiotów gospodarki narodowej prowadzonym w oparciu o przepisy                       o statystyce publicznej. 
–	w polach od /2.8/ do /2.16/ wpisuje się miejsce zamieszkania/siedziby zastawnika i adres;
–	w polach od /2.18/ do /2.23/ wpisuje się adres zastawnika dla doręczeń, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/siedziby. Jeżeli zastawnik działa przez pełnomocnika, to w polach od /2.17/ do /2.23/ wpisuje się dane dotyczące tego pełnomocnika;
–	adres dla doręczeń w Polsce podmiotu posiadającego miejsce zamieszkania (siedzibę) poza granicami Rzeczypospolitej 
      Polskiej wpisuje się na załączniku o symbolu RZ–1A.
6) W rubryce 3 „Zastawca” wszystkie pola wypełnia się, stosując odpowiednio zasady dotyczące wypełniania rubryki 2 „Zastawnik”.
7) W rubryce 4 „Dłużnik” wpisuje się dane dłużnika niebędącego zastawcą. Wszystkie pola wypełnia się, stosując odpowiednio zasady dotyczące wypełniania rubryki 2 „Zastawnik”.
8) W rubryce 5 „Przedmiot zastawu”:
–	w polu /5.1/ wpisuje się nazwę przedmiotu zastawu według Katalogu sposobu opisu przedmiotów zastawu 
(np. SAMOCHÓD OSOBOWY);
–	w polu /5.2/ wpisuje się odpowiadający danej nazwie przedmiotu zastawu numer pozycji Katalogu sposobu opisu przedmiotów zastawu (np. A 1);

 CECHA A

 MARKA SAMOCHODU

 SYRENA 105L

–	w polach od /5.3/ do /5.8/ wpisuje się nazwy cech przedmiotu zastawu według Katalogu oraz odpowiadające im cechy danego przedmiotu (np.                                                                  ). W wypadku niewystąpienia dla danego przedmiotu zastawu którejkolwiek z cech wypełnia się pole „Nazwa cechy wg Katalogu”, natomiast pole „Cecha dla danego przedmiotu zastawu” przekreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie;
–	w polu /5.9/ wskazuje się sposób oznakowania przedmiotu zastawu, jeżeli umowa zastawnicza to przewiduje.
9) W rubryce 6 „Szczegóły dotyczące zastawu”:
–	w polu /6.2/ wpisuje się wysokość najwyższej sumy zabezpieczenia;
–	w polu /6.3/ wskazuje się walutę, zgodnie z oznaczeniem walut stosowanym przez Narodowy Bank Polski;
–	w polach od /6.4/ do /6.7/ wskazuje się, czy i który ze sposobów zaspokojenia, wskazanych w ustawie, przewidziany został           w umowie zastawniczej, przez zakreślenie w każdym polu odpowiedzi „tak” lub „nie”;
–	w polach /6.9/ i /6.10/ wskazuje się, czy umowa zastawnicza zawiera zastrzeżenia dotyczące zbycia lub obciążenia przedmiotu zastawu, przez zakreślenie w każdym polu odpowiedzi „tak” lub „nie”.
10)	Wymieniając załączniki, należy określić formę dokumentu poprzez zakreślenie znakiem „x” odpowiedniego pola.
11)	Podpis wnioskodawcy – zarówno wniosek jak i wszystkie dołączone urzędowe formularze załączników powinny być podpisane przez wszystkich wnioskodawców.
12)	Do pisma procesowego należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników celem doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
13)	Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą.
14)	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.